随着DRG/DIP医保支付方式改革的持续推进，叠加药品集采常态化的影响，公立医院体系内原研药供给逐步缩减，患者“就医自主权”与“院外用药保障”需求激增。敏锐的保险公司和拥有特药资源和技术优势的第三方服务平台已经率先感受到了市场的水温变化，纷纷开始加速产品的迭代升级。5月20日，在镁信健康举办的生态大会上，镁信健康联合生态合作伙伴推出多款解决方案，试图在“医保外保障”领域抢占先机。

“医改持续深化，医保‘保基本’定位进一步清晰，患者多元化医疗需求亟需商业健康险满足。”镁信健康首席商务官郎立良在“拥抱健康险创新”主题分享中指出：“当前商业健康险创新就是需要解决：保障全面、服务升级和创新普惠三大核心关键任务，以此来高效惠及更广泛的人群，为老百姓提供更优质的医疗健康服务，确保创新药械的可及与可支付性。”

据郎立良介绍，过去八年镁信健康与行业伙伴一同创造了一个行业级的基建——好医、好药、好支付。具体来说，“好医”即广泛覆盖公立医院的特需国际部、私立医院以及民营、非公的医疗网络；以及医生资源网络，来解决商业保险用户看病时的可及性与规范性的问题；“好药”即更全面的国内外创新药品供应体系；“好支付”即更便捷、更多元的支付网络和平台建设，通过商保、惠民保、带病体保险等多元支付方案去解决客户的支付压力。

医保改革的另一重影响，是推动了中高端医疗服务需求的爆发。当下，患者就医习惯愈发多元化，不仅追求创新药械、品质原研药，还存在多元化门诊治疗需求，并且更倾向于选择私立、特需、国际部就医，或采用自费身份就医, 患者对医疗服务品质与自由度的追求愈发强烈。

在此背景下，新时代健康险肩负起全新使命，既要与医保紧密衔接，互补保障，又要深度链接优质医疗资源，拓展保障边界。镁信健康顺应趋势，秉持责任与服务双向升级理念，创新构建品质医疗方案，致力于让用户求医问药既省钱省时，又安心自在，畅享品质健康新体验。

镁信健康首席商务官郎立良介绍，当下的商业保险不仅要对日常高频发生的医疗费用做理赔，更需要为客户提供便捷、高效的医疗服务。此次升级聚焦多维度拓展保障内容，全面对标国际前沿。在药械保障方面，扩展创新药械目录，紧密对标 FDA 标准，引入前沿创新药械，帮助用户能及时用上全球先进的治疗手段；门诊责任升级，大额门诊费用纳入保障范围，缓解门诊就医经济压力；增设品质原研药责任，保障常用高品质原研药用药需求；住院保障延伸至国际特需、私立医院，满足用户对高端医疗环境与优质服务的追求；同时，扩充自费就医保险支付覆盖范围，多方位减轻用户自费就医负担。

除了持续拓展和升级产品责任，借助前沿科技提升参保人的服务体验，成为近年来健康险领域竞争的关键。波士顿咨询公司与中银证券联合发布的数据显示，生成式 AI 在医疗保险领域的潜在市场份额年复合增长率高达 85%，彰显出 AI 在该领域广阔的应用前景与商业化潜力。

在传统理赔场景中，用户常常遭遇诸多难题。“跑好几趟医院整理理赔材料”“一遍一遍上传材料”“看不懂保险条款，不清楚能赔多少”…… 这些困扰普遍存在。一方面，提交材料流程繁琐，耗费大量时间和精力；另一方面，保险条款中的专业术语以及治疗病程的复杂逻辑，让非专业人士望而却步。

镁信健康洞察到这些痛点，自主研发 ClaimMaster 理赔大师智能体，以 “智采、智控、智算、智付” 四大核心能力，重塑商保理赔服务标准，为商业医疗险在医保改革下的升级竞速增添助力：

材料简化处理：用户仅需一键批量上传全类型影像文件，ClaimMaster可在数秒内完成资料自动分类和结构化归档；针对模糊、倾斜等非标准影像，可自动进行识别并矫正；针对缺失的材料，可实时预警并引导用户一键补材。

风险主动防控：通过发票验真，防范虚开发票；通过对被保险人健康数据的深度分析，结合保险风控规则，智能判断被保险人是否存在隐瞒既往症投保的情况，为保险业务的健康发展提供有力保障。结合被保险人的疾病诊断与治疗方案，精准分析每一项理赔费用的合理性，例如，通过比对实际用药与标准治疗方案，快速识别超适应症用药、高价药滥用等异常情况，并实时发出预警，为理赔审核提供科学依据。

理赔透明可视：依托强大的自然语言处理能力及完善的专业知识库，化身既懂保险又懂医药的“智能理赔专家”，不仅能将复杂的医学逻辑转化为可视化的医学病程链，还可实现对复杂的保险条款、药品适应症、理赔须知等的速读、解析，输出智能审核结果，让保险公司和用户都能“看的见、看的懂、算的精、赔的准”。

从放开院外药责任到角逐中高端市场，从产品责任迭代到技术驱动的体验革新，商业医疗险的发展已步入深水区。在医保与商保错位且协同发展的进程中，一场围绕 “用户需求定义权” 的变革正在发生。